Plan Especial 1

Plan Especial 2

Cuestionario de Preexistencias Beneficiario 1. De 7 a 65 años

¿Ha sido usted diagnosticado con alguna enfermedad que involucre muerte inminente? (1)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Explique:*

¿Esta usted actualmente hospitalizado o en un asilo? (casa de cuidado o personas mayores de edad) (1)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Explique:*

¿Ha sido usted diagnosticado con COVID-19 en los últimos 90 días? (1)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Explique:*

¿Ha requerido usted de un trasplante de órgano? (1)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Indique cuando:*

Contacto de Emergencia Beneficiario 1. De 7 a 65 años

Nombre y Apellidos*

Nombre Apellidos

País*

Ciudad*

Parentesco*

Teléfono 1*

Correo Electrónico*

Teléfono 2*

Datos Beneficiario 1. De 7 a 65 años

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Como aparece en tu documento de identidad

País emisor del documento de identificación (1)*

Instrumento de Identificación Venezuela (1)*

Tipo de documento

Instrumento de identificación Colombia (1)*

Tipo de documento

Tipo de identificación Colombia (1)*

Como aparece en tu documento de identidad

Tipo de identificación Venezuela (1)*

Como aparece en tu documento de identidad

Instrumento de Identificación Panamá (1)*

Tipo de documento

Tipo de Identificación Panamá (1)*

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Tipo de documento

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Introduce tu email xxxxxxx@ejemplo.com

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Numero de teléfono (1)*

Introduce tu numero telefónico 021299999999

País de Residencia (1)*

País donde resides

País de Residencia (1)*

País donde resides

Parentesco (1)*

Parentesco con el pagador

Cuestionario de Preexistencias Beneficiario 2. De 7 a 65 años

¿Ha sido usted diagnosticado con alguna enfermedad que involucre muerte inminente? (2)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Explique:*

¿Esta usted actualmente hospitalizado o en un asilo? (casa de cuidado o personas mayores de edad) (2)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Explique:*

¿Ha sido usted diagnosticado con COVID-19 en los últimos 90 días? (2)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Explique:*

¿Ha requerido usted de un trasplante de órgano? (2)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Indique cuando:*

Contacto de Emergencia Beneficiario 2. De 7 a 65 años

Nombre y Apellidos*

Nombre Apellidos

País*

Ciudad*

Parentesco*

Teléfono 1*

Correo Electrónico*

Teléfono 2*

Datos Beneficiario 2. De 7 a 65 años

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Tipo de documento

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Tipo de documento

Tipo de identificación Venezuela (2)*

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Instrumento de Identificación Panamá (2)*

Tipo de documento

Tipo de Identificación Panamá (2)*

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Instrumento de Identificación Otro País (2)*

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País de Residencia (2)*

País donde resides

País de Residencia (2)*

País donde resides

Parentesco (2)*

Parentesco con el pagador

Cuestionario de Preexistencias Beneficiario 3. De 7 a 65 años

¿Ha sido usted diagnosticado con alguna enfermedad que involucre muerte inminente? (3)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Explique:*

¿Esta usted actualmente hospitalizado o en un asilo? (casa de cuidado o personas mayores de edad) (3)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Explique:*

¿Ha sido usted diagnosticado con COVID-19 en los últimos 90 días? (3)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Explique:*

¿Ha requerido usted de un trasplante de órgano? (3)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Indique cuando:*

Contacto de Emergencia Beneficiario 3. De 7 a 65 años

Nombre y Apellidos*

Nombre Apellidos

País*

Ciudad*

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Teléfono 1*

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Datos Beneficiario 3. De 7 a 65 años

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Tipo de Identificación Panamá (3)*

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Fecha de nacimiento (3)*

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País de Residencia (3)*

País donde resides

País de Residencia (3)*

País donde resides

Parentesco (3)*

Parentesco con el pagador

Cuestionario de Preexistencias Beneficiario 1. De 66 a 74 años

¿Ha sido usted diagnosticado con alguna enfermedad que involucre muerte inminente? (1)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Explique:*

¿Esta usted actualmente hospitalizado o en un asilo? (casa de cuidado o personas mayores de edad) (1)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Explique:*

¿Ha sido usted diagnosticado con COVID-19 en los últimos 90 días? (1)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Explique:*

¿Ha requerido usted de un trasplante de órgano? (1)*

Sí
No

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Contacto de Emergencia Beneficiario 1. De 66 a 74 años

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Datos Beneficiario 1. De 66 a 74 años

Primer Nombre (11)*

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País de Residencia (11)*

País donde resides

Parentesco (11)*

Parentesco con el pagador

Cuestionario de Preexistencias Beneficiario 2. De 66 a 74 años

¿Ha sido usted diagnosticado con alguna enfermedad que involucre muerte inminente? (2)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Explique:*

¿Esta usted actualmente hospitalizado o en un asilo? (casa de cuidado o personas mayores de edad) (2)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Explique:*

¿Ha sido usted diagnosticado con COVID-19 en los últimos 90 días? (2)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Explique:*

¿Ha requerido usted de un trasplante de órgano? (2)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Indique cuando:*

Contacto de Emergencia Beneficiario 2. De 66 a 74 años

Nombre y Apellidos*

Nombre Apellidos

País*

Ciudad*

Parentesco*

Teléfono 1*

Correo Electrónico*

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Datos Beneficiario 2. De 66 a 74 años

Primer Nombre (12)*

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Tipo de Identificación Panamá (12)*

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Instrumento de Identificación Otro País (12)*

Tipo de documento

Número de Identificación (12)*

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Sexo (12)*

Estado Civil (12)*

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Numero de teléfono (12)*

Introduce tu numero telefónico 021299999999

Fecha de nacimiento (12)*

Indica la fecha de nacimiento DD-MM-AAAA

Edad (12)

La edad esta incorrecta

País de Origen (12)*

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País de Residencia (12)*

País donde resides

País de Residencia (12)*

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Parentesco (12)*

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Cuestionario de Preexistencias Beneficiario 3. De 66 a 74 años

¿Ha sido usted diagnosticado con alguna enfermedad que involucre muerte inminente? (3)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Explique:*

¿Esta usted actualmente hospitalizado o en un asilo? (casa de cuidado o personas mayores de edad) (3)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Explique:*

¿Ha sido usted diagnosticado con COVID-19 en los últimos 90 días? (3)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Explique:*

¿Ha requerido usted de un trasplante de órgano? (3)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Indique cuando:*

Contacto de Emergencia Beneficiario 3. De 66 a 74 años

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Primer Nombre (13)*

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¡Nuevos beneficios para ti! Con estos planes especiales obtendrás un ahorro sustancial.

Para la compra de este plan debes estar residenciado en Venezuela.

Plan Especial 1

Plan Especial 2

Estado de buena salud se refiere a que el asegurado o cualquiera de las personas incluídas en el grupo, no padezca de las siguiente enfermedades crónicas: Accidente Cerebro Vascular/Ictus, Infarto al Miocardio, Esclerosis Múltiple, Cáncer, Sida, Insuficiencia Renal Crónica/Diálisis.

Cuestionario de Preexistencias Titular Egresado

Contacto de Emergencia Titular Egresado

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Plan Especial 1

Plan Especial 2

Cuestionario de Preexistencias Beneficiario 1. De 7 a 65 años

Contacto de Emergencia Beneficiario 1. De 7 a 65 años

Datos Beneficiario 1. De 7 a 65 años

Cuestionario de Preexistencias Beneficiario 2. De 7 a 65 años

Contacto de Emergencia Beneficiario 2. De 7 a 65 años

Datos Beneficiario 2. De 7 a 65 años

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Contacto de Emergencia Beneficiario 3. De 7 a 65 años

Datos Beneficiario 3. De 7 a 65 años

Cuestionario de Preexistencias Beneficiario 1. De 66 a 74 años

Contacto de Emergencia Beneficiario 1. De 66 a 74 años

Datos Beneficiario 1. De 66 a 74 años

Cuestionario de Preexistencias Beneficiario 2. De 66 a 74 años

Contacto de Emergencia Beneficiario 2. De 66 a 74 años

Datos Beneficiario 2. De 66 a 74 años

Cuestionario de Preexistencias Beneficiario 3. De 66 a 74 años

Contacto de Emergencia Beneficiario 3. De 66 a 74 años

Datos Beneficiario 3. De 66 a 74 años

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Cuestionario de Preexistencias Titular Egresado

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Plan Especial 1

Plan Especial 2

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Cuestionario de Preexistencias Beneficiario 3. De 66 a 74 años

Contacto de Emergencia Beneficiario 3. De 66 a 74 años

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