Name: Membresía AEUSB
SKU: AEUSB-1
Price: 24.00 USD
Availability: InStock

Plan Especial 1

Plan Especial 2

Cuestionario de Preexistencias Beneficiario 1. De 7 a 65 años

¿Ha sido usted diagnosticado con alguna enfermedad que involucre muerte inminente? (1)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Explique:*

¿Esta usted actualmente hospitalizado o en un asilo? (casa de cuidado o personas mayores de edad) (1)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Explique:*

¿Ha sido usted diagnosticado con COVID-19 en los últimos 90 días? (1)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Explique:*

¿Ha requerido usted de un trasplante de órgano? (1)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Indique cuando:*

Contacto de Emergencia Beneficiario 1. De 7 a 65 años

Nombre y Apellidos*

Nombre Apellidos

País*

Ciudad*

Parentesco*

Teléfono 1*

Correo Electrónico*

Teléfono 2*

Datos Beneficiario 1. De 7 a 65 años

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Instrumento de Identificación Venezuela (1)*

Tipo de documento

Instrumento de identificación Colombia (1)*

Tipo de documento

Tipo de identificación Colombia (1)*

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Tipo de identificación Venezuela (1)*

Como aparece en tu documento de identidad

Instrumento de Identificación Panamá (1)*

Tipo de documento

Tipo de Identificación Panamá (1)*

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Tipo de documento

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Introduce tu email xxxxxxx@ejemplo.com

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Numero de teléfono (1)*

Introduce tu numero telefónico 021299999999

País de Residencia (1)*

País donde resides

País de Residencia (1)*

País donde resides

Parentesco (1)*

Parentesco con el pagador

Cuestionario de Preexistencias Beneficiario 2. De 7 a 65 años

¿Ha sido usted diagnosticado con alguna enfermedad que involucre muerte inminente? (2)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Explique:*

¿Esta usted actualmente hospitalizado o en un asilo? (casa de cuidado o personas mayores de edad) (2)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Explique:*

¿Ha sido usted diagnosticado con COVID-19 en los últimos 90 días? (2)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Explique:*

¿Ha requerido usted de un trasplante de órgano? (2)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Indique cuando:*

Contacto de Emergencia Beneficiario 2. De 7 a 65 años

Nombre y Apellidos*

Nombre Apellidos

País*

Ciudad*

Parentesco*

Teléfono 1*

Correo Electrónico*

Teléfono 2*

Datos Beneficiario 2. De 7 a 65 años

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Tipo de documento

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Tipo de Identificación Panamá (2)*

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Numero de teléfono (2)*

Introduce tu numero telefónico 021299999999

País de Residencia (2)*

País donde resides

País de Residencia (2)*

País donde resides

Parentesco (2)*

Parentesco con el pagador

Cuestionario de Preexistencias Beneficiario 3. De 7 a 65 años

¿Ha sido usted diagnosticado con alguna enfermedad que involucre muerte inminente? (3)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Explique:*

¿Esta usted actualmente hospitalizado o en un asilo? (casa de cuidado o personas mayores de edad) (3)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Explique:*

¿Ha sido usted diagnosticado con COVID-19 en los últimos 90 días? (3)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Explique:*

¿Ha requerido usted de un trasplante de órgano? (3)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Indique cuando:*

Contacto de Emergencia Beneficiario 3. De 7 a 65 años

Nombre y Apellidos*

Nombre Apellidos

País*

Ciudad*

Parentesco*

Teléfono 1*

Correo Electrónico*

Teléfono 2*

Datos Beneficiario 3. De 7 a 65 años

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Instrumento de Identificación Panamá (3)*

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Tipo de Identificación Panamá (3)*

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Fecha de nacimiento (3)*

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Introduce tu numero telefónico 021299999999

País de Residencia (3)*

País donde resides

País de Residencia (3)*

País donde resides

Parentesco (3)*

Parentesco con el pagador

Cuestionario de Preexistencias Beneficiario 1. De 66 a 74 años

¿Ha sido usted diagnosticado con alguna enfermedad que involucre muerte inminente? (1)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Explique:*

¿Esta usted actualmente hospitalizado o en un asilo? (casa de cuidado o personas mayores de edad) (1)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Explique:*

¿Ha sido usted diagnosticado con COVID-19 en los últimos 90 días? (1)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Explique:*

¿Ha requerido usted de un trasplante de órgano? (1)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Indique cuando:*

Contacto de Emergencia Beneficiario 1. De 66 a 74 años

Nombre y Apellidos*

Nombre Apellidos

País*

Ciudad*

Parentesco*

Teléfono 1*

Correo Electrónico*

Teléfono 2*

Datos Beneficiario 1. De 66 a 74 años

Primer Nombre (11)*

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Instrumento de identificación Colombia (11)*

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Instrumento de Identificación Panamá (11)*

Tipo de documento

Tipo de Identificación Panamá (11)*

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Instrumento de Identificación Otro País (11)*

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Número de Identificación (11)*

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Sexo (11)*

Estado Civil (11)*

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Fecha de nacimiento (11)*

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País de Origen (11)*

País de Residencia (11)*

País donde resides

Numero de teléfono (11)*

Introduce tu numero telefónico 021299999999

País de Residencia (11)*

País donde resides

Parentesco (11)*

Parentesco con el pagador

Cuestionario de Preexistencias Beneficiario 2. De 66 a 74 años

¿Ha sido usted diagnosticado con alguna enfermedad que involucre muerte inminente? (2)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Explique:*

¿Esta usted actualmente hospitalizado o en un asilo? (casa de cuidado o personas mayores de edad) (2)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Explique:*

¿Ha sido usted diagnosticado con COVID-19 en los últimos 90 días? (2)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Explique:*

¿Ha requerido usted de un trasplante de órgano? (2)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Indique cuando:*

Contacto de Emergencia Beneficiario 2. De 66 a 74 años

Nombre y Apellidos*

Nombre Apellidos

País*

Ciudad*

Parentesco*

Teléfono 1*

Correo Electrónico*

Teléfono 2*

Datos Beneficiario 2. De 66 a 74 años

Primer Nombre (12)*

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Segundo Nombre (12)

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Primer Apellido (12)*

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Segundo Apellido (12)

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País emisor del documento de identificación (12)

Instrumento de Identificación Venezuela (12)*

Tipo de documento

Instrumento de identificación Colombia (12)*

Tipo de documento

Tipo de identificación Venezuela (12)*

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Instrumento de Identificación Panamá (12)*

Tipo de documento

Tipo de Identificación Panamá (12)*

Como aparece en tu documento de identidad

Instrumento de Identificación Otro País (12)*

Tipo de documento

Número de Identificación (12)*

Como aparece en tu documento de identidad

Sexo (12)*

Estado Civil (12)*

Como aparece en tu documento de identidad

Numero de teléfono (12)*

Introduce tu numero telefónico 021299999999

Fecha de nacimiento (12)*

Indica la fecha de nacimiento DD-MM-AAAA

Edad (12)

La edad esta incorrecta

País de Origen (12)*

Email (12)*

Introduce tu email xxxxxxx@ejemplo.com

País de Residencia (12)*

País donde resides

País de Residencia (12)*

País donde resides

Parentesco (12)*

Parentesco con el pagador

Cuestionario de Preexistencias Beneficiario 3. De 66 a 74 años

¿Ha sido usted diagnosticado con alguna enfermedad que involucre muerte inminente? (3)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Explique:*

¿Esta usted actualmente hospitalizado o en un asilo? (casa de cuidado o personas mayores de edad) (3)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Explique:*

¿Ha sido usted diagnosticado con COVID-19 en los últimos 90 días? (3)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Explique:*

¿Ha requerido usted de un trasplante de órgano? (3)*

Sí
No

Si su respuesta fue Sí, Indique cuando:*

Contacto de Emergencia Beneficiario 3. De 66 a 74 años

Nombre y Apellidos*

Nombre Apellidos

País*

Ciudad*

Parentesco*

Teléfono 1*

Correo Electrónico*

Teléfono 2*

Datos Beneficiario 3. De 66 a 74 años

Primer Nombre (13)*

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Primer Apellido (13)*

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País emisor del documento de identificación (13)

Instrumento de Identificación Venezuela (13)*

Tipo de documento

Instrumento de identificación Colombia (13)*

Tipo de documento

Tipo de identificación Venezuela (13)*

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Instrumento de Identificación Panamá (13)*

Tipo de documento

Tipo de Identificación Panamá (13)*

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Instrumento de Identificación Otro País (13)*

Tipo de documento

Número de Identificación (13)*

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Sexo (13)*

Estado Civil (13)*

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Numero de teléfono (13)*

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Fecha de nacimiento (13)*

Indica la fecha de nacimiento DD-MM-AAAA

Edad (13)

La edad esta incorrecta

País de Origen (13)*

Email (13)*

Introduce tu email xxxxxxx@ejemplo.com

País de Residencia (13)*

País donde resides

País de Residencia (13)*

País donde resides

Parentesco (13)*

Parentesco con el pagador

Membresía AEUSB

Campos de Cálculo

Tipo de Membresía

Datos del Titular

Donación

¡Nuevos beneficios para ti! Con estos planes especiales obtendrás un ahorro sustancial.

Para la compra de este plan debes estar residenciado en Venezuela.

Plan Especial 1

Plan Especial 2

Estado de buena salud se refiere a que el asegurado o cualquiera de las personas incluídas en el grupo, no padezca de las siguiente enfermedades crónicas: Accidente Cerebro Vascular/Ictus, Infarto al Miocardio, Esclerosis Múltiple, Cáncer, Sida, Insuficiencia Renal Crónica/Diálisis.

Cuestionario de Preexistencias Titular Egresado

Contacto de Emergencia Titular Egresado

Datos Titular Egresado.

Plan Especial 1

Plan Especial 2

Cuestionario de Preexistencias Beneficiario 1. De 7 a 65 años

Contacto de Emergencia Beneficiario 1. De 7 a 65 años

Datos Beneficiario 1. De 7 a 65 años

Cuestionario de Preexistencias Beneficiario 2. De 7 a 65 años

Contacto de Emergencia Beneficiario 2. De 7 a 65 años

Datos Beneficiario 2. De 7 a 65 años

Cuestionario de Preexistencias Beneficiario 3. De 7 a 65 años

Contacto de Emergencia Beneficiario 3. De 7 a 65 años

Datos Beneficiario 3. De 7 a 65 años

Cuestionario de Preexistencias Beneficiario 1. De 66 a 74 años

Contacto de Emergencia Beneficiario 1. De 66 a 74 años

Datos Beneficiario 1. De 66 a 74 años

Cuestionario de Preexistencias Beneficiario 2. De 66 a 74 años

Contacto de Emergencia Beneficiario 2. De 66 a 74 años

Datos Beneficiario 2. De 66 a 74 años

Cuestionario de Preexistencias Beneficiario 3. De 66 a 74 años

Contacto de Emergencia Beneficiario 3. De 66 a 74 años

Datos Beneficiario 3. De 66 a 74 años

Membresía AEUSB

Campos de Cálculo

Tipo de Membresía

Datos del Titular

Donación

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Para la compra de este plan debes estar residenciado en Venezuela.

Plan Especial 1

Plan Especial 2

Estado de buena salud se refiere a que el asegurado o cualquiera de las personas incluídas en el grupo, no padezca de las siguiente enfermedades crónicas: Accidente Cerebro Vascular/Ictus, Infarto al Miocardio, Esclerosis Múltiple, Cáncer, Sida, Insuficiencia Renal Crónica/Diálisis.

Cuestionario de Preexistencias Titular Egresado

Contacto de Emergencia Titular Egresado

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Plan Especial 1

Plan Especial 2

Cuestionario de Preexistencias Beneficiario 1. De 7 a 65 años

Contacto de Emergencia Beneficiario 1. De 7 a 65 años

Datos Beneficiario 1. De 7 a 65 años

Cuestionario de Preexistencias Beneficiario 2. De 7 a 65 años

Contacto de Emergencia Beneficiario 2. De 7 a 65 años

Datos Beneficiario 2. De 7 a 65 años

Cuestionario de Preexistencias Beneficiario 3. De 7 a 65 años

Contacto de Emergencia Beneficiario 3. De 7 a 65 años

Datos Beneficiario 3. De 7 a 65 años

Cuestionario de Preexistencias Beneficiario 1. De 66 a 74 años

Contacto de Emergencia Beneficiario 1. De 66 a 74 años

Datos Beneficiario 1. De 66 a 74 años

Cuestionario de Preexistencias Beneficiario 2. De 66 a 74 años

Contacto de Emergencia Beneficiario 2. De 66 a 74 años

Datos Beneficiario 2. De 66 a 74 años

Cuestionario de Preexistencias Beneficiario 3. De 66 a 74 años

Contacto de Emergencia Beneficiario 3. De 66 a 74 años

Datos Beneficiario 3. De 66 a 74 años

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